ASUHAN KEPERAWATAN
Kasus:
Ny. N, G3 P3 A0 umur 39 tahun dibawa kerumah sakit oleh keluarganya karena mengalami perdarahan. Klien mengaku sudah mengalami perdarahan sejak 6 hari yang lalu,saat diperiksa keadaan vulva tampak kotor dan lembab serta adanya tanda infeksi yang lain seperti kemerahan di perineum,dan keluar cairan putih kekuningan serta berbau, klien tampak lemah,membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis dan cubitan kulit kembali dalam 2 detik, mual dan muntah 2-4x/hari selama 6 hari. klien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah dengan skala nyeri 6 dan bertambah saat melakukan gerakan secara tiba-tiba, klien tampak meringis menahan nyeri, wajah klien tampak pucat, perdarahan 500 cc, TD 100/90 mmHg, RR 26X/menit, HR 120X/menit, suhu 38oc, BB 58 Kg.
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat : Ners A
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2011
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N, G3 P3 A0
Umur : 39 tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Yogyakarta
Penanggung jawab :
Nama : Tn. M
Umur : 56 tahun
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Strata 1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Yogyakarta
Hubungan degan klien : Suami
B. Keluhan Utama
Klien Mengeluh mengalami perdarahan pervaginam dan nyeri pada bagian abdomen.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing, manis, gondok maupun penyakit keturunan lainnya.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien diantar oleh suaminya datang kerumah sakit, klien mengeluh mengalami perdarahan. Klien mengaku sudah mengalami perdarahan sejak 6 hari yang lalu,saat diperiksa keadaan vulva tampak kotor dan lembab serta adanya tanda infeksi yang lain seperti kemerahan di perineum, dan keluar cairan putih kekuningan serta berbau, klien tampak lemah,membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis dan cubitan kulit kembali dalam 2 detik,mual dan muntah 2-4x/hari selama 6 hari. klien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah dengan skala nyeri 6 dan bertambah saat melakukan gerakan secara tiba-tiba, klien tampak meringis menahan nyeri, wajah klien tampak pucat, perdarahan 500 cc, TD 100/90 mmHg, RR 26X/menit, HR 120X/menit.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Belum pernah ada anggota keluarga klien yang menderita oenyakit serupa dengan klien sebelumnya.
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 14 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah relatif sedikit selama 6-7 hari. Klien tidak mengalami dismenorchea. Hari pertama haid terakhir tangal 10 mei 2011, tanggal 14 mei terjadi perdarahan, di bawa ke bidan tanggal 15 mei 2011, tanggal 19 mei 2011 terjadi perdarahan kembali, dan baru di bawa ke RS A pada tanggal 20 mei 2011.
b. Riwayat Kehamilan / nifas sebelumnya
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang.
Klien sudah memiliki 3 anak. Klien tidak pernah mengalami abortus sebelumnya.
5. Riwayat KB
- Jenis : Suntik 3 bulan
- Lama : 20 tahun
6. Basic Promoting Physiology of Health
a. Pola Aktivitas dan latihan
Sebagai ibu rumah tangga, klien menjalankan aktivitas seperti biasanya dan tidak menambah waktu istirahat karena klien tidak merasa bahwa dirinya hamil. Saat ini klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dan perdarahan. Nyeri yang timbul terasa lebih berat saat merubah posisi tubuh dengan cepat dan tiba-tiba.
b. Tidur dan Istirahat
Klien tidur sehari hanya 6-8 jam, klien tidak terbiasa tidur siang, klien tidak mengalami gangguan tidur sebelum sakit, namun saat sakit klien sering terbangun karena nyeri dan perdarahan yang dialaminya.
c. Kenyamanan dan nyeri
Klien mengalami nyeri pada bagian bawah adomen, nyeri bertambah disaat klien melakukan gerakan secara tiba-tiba.
d. Pola Nutrisi
Klien mengalami gangguan nafsu makan, karena mual dan muntah, klien makan 2 kali sehari, menghabiskan ¾ dari porsi makan, klien tidak berpantang makan.
e. Cairan, elektrolit, asam basa
Mukosa bibir klien kering, dan turgor kulit tidak elastis. Dari hasil pemeriksaan, ditemukan:
Input : Klien dalam sehari dapat menghabiskan 500 ml air, air dalam makanan 300 ml, infus 500 ml, transfusi darah 1 kolf (125 ml).
Output: Urin 1000 ml, feses 250 ml, IWL 1110 ml, perdarahan 500 ml.
BC = Input-Output.
= 1425 ml – 2360 ml
= - 935 ml.
Klien mengalami kekurangan cairan dan elektrolit sebanyak 935 ml.
f. Oksigenasi
Klien tidak mengalami sesak napas, sukar bernapas ataupun gangguan oksigenasi.
g. Eliminasi fekal/bowel
Klien melakukan eliminasi fekal atau bowel 1 kali sehari tanpa menggunakan pencahar, dan eliminasi dilakukan setiap pagi, berwarna kuning dengan konsistensi lembek. Klien tidak memiliki gangguan eliminasi seperti diare, konstipasi atau inkontinensia bowel. Pemenuhan kebutuhan bowel klien dilakukan secara mandiri.
h. Eliminasi urine
Klien dapat melakukan miksi 6-8 kali dalam satu hari, 100 cc/hari, warna kuning. Klien tidak memiliki gangguan eliminasi urin seperti nyeri saat BAK, burning sensation, atau inkontinensia bladder. Kebutuhan pemenuhan ADL ini dilakukan secara mandiri.
i. Sensori, persepsi dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, ketajaman visus baik, respon terhadap cahaya pun baik. Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, gangguan penciuman, sensasi taktil maupun pengecapan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 15 (eye 4, verbal 5, motorik 6), TD: 100/90 mmHg, HR: 110X/menit dengan irama reguler dan berdetak kuat, RR: 20X/menit reguler, suhu 38oC, turgor kulit tidak elastis, warna kulit agak pucat.
a) Kepala
Nampak simetris, rambut nampak bersih, konjungtiva anemis, sclera normal tidak nampak ikterik, pupil isokor, palpebra normal tidak nampak adanya edema, lensa normal tidak nampak adanya kekeruhan pada lensa. Hidung klien nampak normal, tidak terlihat adanya sektum deviasi, epistaksis. Telinga simetris.
b) Leher
Leher terlihat normal tidak terlihat adanya kaku kudu, pembesaran JPV, tenggorokan normal, tidak ada pembesaran tiroit, tidak ada pemebesaran tonsil dan nyeri telan.
c) Dada
Bentuk dada simetris, tidak terlihat adanya barelchest, funnal atau pidgeon. Tidak ada bantuan otot pernapasan, saat dipalpasi fremitus kanan dan kiri sama, saat di auskultasi tidak terdengar bunyi nafas tambahan seperti wising, bronki dan crakless, saat di perkusi terdengar bunyi sonor.
d) Abdomen
Tidak ada linea alba, dan terdapat sedikit striae pada perut. Saat di auskultasi terdengar wising usus, dan prestaltik 14x/menit, saat di palpasi tidak ditemukan adanya pembesaran hepar maupun splenomegali, saat diperkusi terdengar suara tympani.
e) Genitalia
Vulva tampak kotor, terdapat perdarahan prvaginam.
f) Rektum
Rektum normal, tidak ada hemmoroid, tumor atau prolaps.
g) Ekstremitas
Kekuatan otot atas, bawah, kanan dan kiri didapatkan hasil kekuatan otot 3, ROM aktif, dan kapilari reffil 2 detik.
a. Inspeksi:
Abdomen relatif membesar.
Tidak ada linea alba.
Terdapat sedikit striae pada perut.
b. Auskultasi
Bising usus 14 X/Menit.
7. Data Penunjang
HCG Test : 50.000 mIU/L
Hemoglobin : 8,9 mg %
USG : Dari hasil pemeriksaan menunjukkan gambaran Snow Flake Paterrn (badai salju).
Diagnosa Medis : Mola Hidatidosa
ANALISIS DATA
Tgl/Jam | Data | Etiologi | Diagnosa Keperawatan |
20 mei 2011 jam09.00 | DS :- Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah,nyeri bertambah saat aktivitas,skala nyeri 6 DO : - Wajah klien tampak meringis menahan nyeri - Nadi 120x/menit - RR 26x/menit - TD 100/90 mmhg | Agen injuri fisik | Nyeri Akut |
20 mei 201109.00 wib | DS:- Klien Mengeluh perdarahan sudah 6 hari,hari terakhir perdarahan sangat banyak, klien mengeluh lemah serta mengeluh mual dan muntah sebanyak 4-5x/hari selama 6 hari DO : - Perdarahan pervaginam - Input : Klien dalam sehari dapat menghabiskan 500 ml air, air dalam makanan 300 ml, infus 500 ml, transfusi darah 1 kolf (125 ml). Output: Urin 1000 ml, feses 250 ml, IWL 1110 ml, perdarahan 500 ml. BC = Input-Output. = 1425 ml – 2360 ml = - 935 ml. - Turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, cubitan kulit kembali dalam 2 detik. - Klien muntah 2-4 kali dalam sehari | Perdarahan dan mual-muntah | kekurangan volume cairan dan elektrolit. |
20 mei 2011 jam 9.00 wib | DS :- Klien tidak ada nafsu makan akibat mual dan muntah selama 4-5x/hari DO : - BB klien turun 1 kg - Bising usus 17x/menit - Klien hanya makan ¾ dari porsi yang diberi di RS - Wajah klie tampak pucat dan konjungtiva anemis | Penurunan intake peroral | Kekurangan nutrisi |
Diagnosa Keperawatan
§ Devisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan dan mual muntah.
§ Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
§ Kekurangan nutrisi berhubungan dengan penurunan intake peroral.
BAB IV
PEMBAHASAN
A. TEORI
Pembangunan kesehatan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari pembangunan nasional. Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Angka kematian ibu pada tahun 1994 di Indonesia tercatat 390 ibu per 100.000 kelahiran hidup sedangkan pada tahun 2003 sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu dengan kehamilan di Indonesia termasuk tinggi di Asia. Pada setiap 2 jam terdapat satu ibu yang meninggal karena melahirkan. Propinsi penyumbang kasus kematian ibu dengan kehamilan terbesar ialah Papua 730 per 100.000 kelahiran, Nusa Tenggara Barat 370 per 100.000 kelahiran, Maluku 340 per 100.000.
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villi korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villi-villi yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan ialah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblas pada villi kadang-kadang berproliferasi ringan kadang-kadang keras, dan mengeluarkan hormon, yakni Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis memgalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm.
B. PERBANDINGAN KASUS DAN ANALISA
Ny. N mengalami masalah perdarahan karena keluhan utama saat klien masuk ke rumah sakit adalah perdarahan melalui jalan lahir dan ketika dikaji keluhan yang paling menggangu Ny. N adalah perdarahan. Pada kasus Ny. N dilakukan tindakan 3x24 jam dengan diagnosa medis mola hidatidosa.
Dari hasil pengkajian ditegakkan 3 prioritas diagnosa. Perencanaan dalam proses keperawatan dilaksanankan setelah data terkumpul, dikelompokkan, dianalisa dan ditetapkan masalah keperawatan. Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi klien, kemudian tujuan keperawatn ditetapkan, tujuan dapat ditetapkan dalam jangka panjang dan jangka pendek, harus jelas dan dapat diukur, dan realistis. Ditegaskan dalam bentuk perubahan, kriteria hasil sebagai alat ukur pencapaian tujuan yang mengacu pada tujuan yang disusun pada rencana keperawatan, pada penyusunan kriteria hasil penulis menyesuaikan waktu pemberian perawatan yang dilakukan oleh penulis yaitu selama 3 hari.
Pengkajian yang dilakukan pada Ny. N dilakukan dengan cara wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung dengan Ny. N, pelaksanaan pengkajian mengacu pada teori akan tetapi disesuaikan dengan kondisi Ny. N pada saat dikaji, pada saat dilakukan pengkajian Ny. N dan keluarga cukup terbuka dan membangun hubungan saling percaya.
Pembuatan rencana keperawatan kemudian dilanjutkan dengan pelaksanan, implementasi askep merupakan kegiatan atau tindakan yang diberikan pada Ny. N dengan menerapkan pengetahuan dan kemampuan klinik yang dimiliki oleh seorang perawat. Seluruh perencanaan tindakan yang telah dibuat dapat dilaksanakan dengan baik dan semua diagnosa keperawatan dilakukan dengan baik juga.
C. PRIORITAS DIAGNOSA
§ Devisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan dan mual muntah.
§ Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
§ Kekurangan nutrisi berhubungan dengan penurunan intake peroral.
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan, tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan objektif yang akan menunjukkan apakah tujuan keperawatan sudah tercapai atau belum tercapai. Serta menentukan masalah apa yang perlu dikaji, direncanakan, dilaksanakan, dan dinilai kembali
Tidak ada komentar:
Posting Komentar